附件2

怀化市人民政府顾问律师事务所申报表

单位名称
登记注册地址
执业许可证号
成立时间
执业律师人数
负责人姓名	负责人

执业资格证号
律师事务所

情况简介	（可附页）
担任党政机关法律顾问情况	（可附页）
获得荣誉

情 况	（可附页）
申请担任顾问单位的优势	（可附页）
近3年受到

行政处罚、

行业惩戒情况	（可附页）
联系方式	联 系 人
联系方式
电子邮箱
本所承诺

本所郑重承诺：以上填写内容属实，且本所及选派的驻场律师均符合《关于选聘怀化市人民政府法律顾问的公告》规定的选聘条件，如有虚假，自愿承担相应责任。

负责人签名（盖章）：

年 月 日